Rola podgrzewanej, nawilżanej resuscytacji w zmniejszaniu hipotermii u wcześniaków
Krajobraz opieki nad noworodkami zmienił się istotnie od czasu, gdy wcześniakami w maleńkich szklanych gablotkach opiekowały się pielęgniarki dr Martina Couneya w szpitalu na Coney Island w Nowym Jorku. Na przestrzeni lat wprowadzono wiele zarówno prostych, jak i nowatorskich metod i terapii, ponieważ obecnie opieki wymagają dzieci jeszcze mniejsze i bardziej delikatne niż dotąd.
Coraz więcej przypadków skrajnego wcześniactwa stawia przed nami własny szereg wyzwań, a jednym z ważniejszych jest konieczność ogrzania noworodka. Termoregulacja i zapobieganie hipotermii znajdują już wysoko na liście priorytetów oddziałów położniczych, gdzie na świat przychodzą zdrowe noworodki urodzone o czasie, jednak w przypadku noworodków o bardzo niskiej masie urodzeniowej masie ciała (ang. very low birth weight, VLBW), które są znacznie bardziej delikatne i narażone na utratę ciepła, konieczne mogą być inne metody zapobiegania niebezpiecznym spadkom temperatury głębokiej ciała.
Według międzynarodowych zaleceń temperatura ciała noworodka w przedziale 36,5°C – 37,5°C zapewnia mu najlepsze warunki [1] a oddziały noworodkowe rejestrują temperaturę noworodków przy przyjęciu jako wyznacznik jakości opieki i przewidywanego wyniku leczenia pacjenta. Badania wykazały, że spadek temperatury przy przyjęciu choćby o 1°C zwiększa u noworodka z VLBW ryzyko sepsy o 11%, a towarzyszy temu jednoczesny wzrost ogólnego ryzyka zachorowalności o 28% [2,3]. Wiadomo też, że jeśli noworodek jest pozostawiony bez zabezpieczenia termicznego [4], temperatura jego ciała może spaść nawet o 4°C w ciągu pierwszych 10–20 minut życia, toteż ryzyko i związane z tym skutki hipotermii u niemowląt z VLBW są poważne.
Zdjęcie 1: Cieplarka GE Giraffe (Giraffe Warmer | GE Healthcare (United States)
Zdjęcie 2: Vygon NeohelpTM ( Torba chroniąca przed utratą ciepła Vygon Neohelp)
Dostępne są różne urządzenia skuteczne w sytuacjach, w których niemowlęta łatwo się wyziębiają [2], (zdjęcie 1 i 2). Głównym tematem tego blogu jest dostarczanie ogrzanych gazów podczas wspomagania oddychania dziecka z VLBW, niezbędne w przypadku wielu porodów przedwczesnych.
Badania kliniczne, w tym badanie Meyera i in. z 2014 r. [5] wykazały korzyści płynące ze stosowania ogrzanych gazów w stabilizacji niemowląt z VLBW i wentylacji z zastosowaniem dodatniego ciśnienia (ang. positive pressure ventilation, PPV). Koncepcja ta nie jest niczym niezwykłym, gdyż powszechnie wiadomo, że wszelkie terapeutyczne i wspomagające terapie oddechowe na oddziale noworodkowym powinny obejmować aktywne ogrzewanie i nawilżanie, i taka też jest praktyka.
Obecnie w wielu krajach niemowlęta wymagające wspomagania oddechu umieszcza się na łóżku z platformą (np. zdjęcie 2 powyżej) wyposażonym w urządzenie do resuscytacji z łącznikiem T, wbudowane w pionowy kolektor zawieszony z tyłu łóżka. Umożliwia to niemal natychmiastowe zainicjowanie wymaganego wsparcia oddechowego u 10% noworodków, które nie oddychają samodzielnie po urodzeniu [6], jednak gazy podawane przez system PPV pochodzą bezpośrednio z przewodów lub butli gazowych, dlatego można je określić jako „zimne i suche”. I rzeczywiście, badanie prowadzone w różnych sekcjach jednego szpitala wykazało, że tlen w przewodach ma średnią temperaturę 23,3°C i wilgotność względną (RH) tylko 2,1%, a powietrze w przewodach – temperaturę 23,4°C i wilgotność względną 5,4% [7], czyli dość surowe wartości.
Gdy w PPV i stabilizacji delikatnego dziecka z VLBW stosuje się te zimne i suche gazy, nietrudno zgadnąć, że może to spowodować obniżenie temperatury ciała niemowlęcia poza zalecany zakres. A przynajmniej możemy założyć, że ze względu na ogromny wpływ, jaki na wcześniaki mają przewodzenie, konwekcja, promieniowanie i parowanie [8], zimne i suche gazy nie będą pomocne w zwalczaniu utraty ciepła wywołanej tymi czynnikami termodynamicznymi, i że przydatne tu będzie zastosowanie ogrzanych i nawilżonych gazów.
Kluczową korzyścią ze stosowania ogrzanych i nawilżonych gazów jest również poprawa funkcjonowania płuc. Metaanaliza badań obejmujących łącznie 476 wcześniaków urodzonych <32 tygodnia ciąży wykazała zmniejszenie hipotermii przy przyjęciu o 36%, co potwierdza zalecenie rozważenia ogrzewania i nawilżania wdychanych gazów podczas stabilizacji po urodzeniu, a także podczas transportu na oddział noworodkowy [9].
Można bardzo łatwo przygotować wersję systemu PPV z ogrzewaniem i nawilżaniem – wystarczy wybrać inny typ przewodów niż prosta odnoga rurki i łącznik z regulacją ciśnienia, dostarczany ze standardowymi opcjami rurek. W skład obwodu z opcją podgrzewania i nawilżania z łącznikiem typu T wchodzi segment grzewczy i komora nawilżania, które działają w połączeniu z nawilżaczem z nagrzewnicą elektryczną, zapewniając źródło ciepła i moc do nagrzewnicy, w wyniku czego gaz przechodzący przez komorę nawilżania jest ogrzewany i nawilżany. Ten wariant systemu jest znany na oddziałach intensywnej terapii noworodków na całym świecie, co może zmniejszyć potrzebę dodatkowego szkolenia. Być może, ze względu na łatwą dostępność tego prostego rozwiązania, zmiana praktyki i procedur, a także przekonanie opornych, może nie być aż tak trudnym wyzwaniem, jak zakładano.
Ze względu na bardzo realne ryzyko wystąpienia hipotermii we wszystkich warunkach, w których rodzą się wcześniaki, pozytywne jest, że mamy tak szeroki wachlarz dostępnych opcji, dzięki którym można uzyskać pozytywny wynik. Chociaż wdrożenie choćby jednej takiej zmiany praktyki mogłoby poprawić temperaturę przy przyjęciu, zbadanie wszystkich opcji i możliwości zapewnienia wielu korzystnych interwencji może mieć wartościowy wpływ na temperaturę ciała tych wrażliwych niemowląt.
Przyjście na świat to etap wymagający najbardziej złożonej adaptacji fizjologicznej w życiu człowieka [10] i zbyt często noworodek wymaga pomocy na tym etapie. Ponieważ ostatecznym celem każdej terapii oddechowej jest odtworzenie funkcjonowania zdrowego organizmu ludzkiego z odpowiednim wysiłkiem oddechowym, ogrzanie gazów, aby wspomóc ten proces, wydaje się logicznym rozwiązaniem.
