El contacto físico y los mimos en la sala de partos son posibles gracias a la CPAP
Esta transición transcurre sin complicaciones en la mayoría de los casos: el 85 % de los bebés empiezan a respirar sin ningún tipo de intervención inmediatamente después del nacimiento [1]. Sin embargo, los bebés prematuros pueden presentar problemas durante esta transición, ya que sus pulmones aún se están desarrollando. Los bebés nacidos prematuramente suelen necesitar asistencia respiratoria para facilitar su transición: la práctica habitual ha consistido a menudo en utilizar ventilación con presión positiva (VPP).
Recientemente, la evidencia sugiere el uso de la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en la sala de partos (CPAP DR) para estabilizar a un bebé con dificultad respiratoria durante el parto o después del mismo. Este blog profundizará en el tema.
Los bebés prematuros necesitan asistencia
Las complejidades adicionales que surgen para conseguir una transición «sin intervenciones» en los prematuros se deben a la falta de desarrollo de los alvéolos, el volumen pulmonar reducido, la superficie limitada y la falta de músculo liso en los pulmones [2]. Estas complejidades hacen que a menudo sea necesaria la asistencia respiratoria para garantizar una transición fluida y una estabilización satisfactoria, ya que el intercambio gaseoso se inhibe, hay una producción reducida de surfactante y los bebés prematuros tienen problemas para establecer la capacidad residual funcional (CRF).
Las complicaciones también hacen que los pulmones sean frágiles, por lo que se sugiere que la asistencia respiratoria proporcionada a un bebé inmediatamente después del nacimiento sea más delicada en el caso de los prematuros, en comparación con los recién nacidos a término, para evitar lesiones causadas por un estrés mecánico excesivo [3]. Por lo tanto, es esencial que estos bebés reciban asistencia lo antes posible tras el nacimiento, con la intervención más adecuada disponible.
La asistencia mediante CPAP
A la Dra. Mary Ellen Avery, pediatra estadounidense, se le atribuyen gran parte de los esfuerzos pioneros de investigación sobre las causas del síndrome de dificultad respiratoria infantil (SDR) mediante la identificación del surfactante pulmonar.
Ya en 1987, la doctora sugirió el uso de la CPAP, en lugar de la ventilación mecánica tradicional, para reducir las lesiones pulmonares en los recién nacidos prematuros evitando el barotrauma y el volutrauma [4]. Las complicaciones respiratorias, ya comentadas, hacen que los recién nacidos prematuros tengan un alto riesgo de sufrir lesiones pulmonares agudas, lo que aumenta las probabilidades de desarrollar enfermedades pulmonares crónicas, en particular, la displasia broncopulmonar (DBP).
Actualmente se estima que alrededor del 38,8 % de los recién nacidos muy prematuros desarrollan DBP en algún nivel [5], lo que puede provocar efectos a largo plazo como una función pulmonar alterada que puede continuar en la infancia y, en algunos casos, causar complicaciones de por vida.
Dado que uno de los mayores factores de riesgo postnatal de la DBP es el uso de ventilación mecánica [6], esto se corresponde con los resultados de ensayos que han demostrado que intentar evitar la intubación en la sala de partos conduce a lesiones pulmonares menos graves y que el uso precoz de CPAP reduce la DBP [7]. El uso de CPAP inmediatamente después del parto es esencial para el reclutamiento alveolar y la formación de la capacidad residual funcional en los recién nacidos prematuros. Esto debería conducir a una reducción del número de bebés que requieren ventilación mecánica [8].
El tratamiento de los recién nacidos prematuros en la sala de partos se ha basado en la evidencia, con ensayos como «COIN», «SUPPORT» y el estudio «DR Management» [9,10,11] que han ayudado a dar forma e impulsar las mejores prácticas en términos de CPAP en la sala de partos. Las directrices de consenso mundiales y europeas hacen ahora recomendaciones sobre el uso de la CPAP para la estabilización en la sala de partos. Las directrices de consenso europeas sobre el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria recomiendan que los recién nacidos prematuros con respiración espontánea reciban CPAP durante la estabilización en la sala de partos para reducir las lesiones pulmonares y la DBP [12].
El mantenimiento de la estabilidad respiratoria del bebé mediante CPAP en la sala de partos también puede proporcionar otros beneficios potenciales como la posibilidad de recibir contacto físico y mimos más prolongados en la sala de partos y el uso de la administración menos invasiva de surfactante (LISA) [12]. En este blog se habla de los beneficios del piel con piel o del método de la madre canguro, y de que los bebés más prematuros son los que más se benefician del contacto físico y los mimos en la sala de partos [13].
¿Podemos aprender algo de los canguros?
Estudios recientes muestran que la introducción temprana del método madre canguro puede tener un impacto muy positivo en los resultados de los bebés prematuros.
Una interfaz CPAP estable ofrece al personal sanitario la tranquilidad de saber que el bebé está recibiendo la asistencia necesaria mientras sus padres lo acarician, lo que significa que el contacto físico y los mimos pueden prolongarse durante más tiempo y aumentar los beneficios para la madre y el bebé. El uso de un sistema de CPAP en lugar de ventilación mecánica también permite la administración precoz de surfactante que, de otro modo, podría retrasarse hasta el ingreso en planta o tener que administrarse mediante un método más invasivo [12,14]. También se ha demostrado que el uso precoz combinado de CPAP y LISA resulta en una menor necesidad de ventilación mecánica, una reducción de la DBP [15] y una reducción de la hemorragia intraventricular (HIV) [16].
El uso de la CPAP precoz puede integrarse fácilmente en un entorno perinatal gracias al buen trabajo del equipo sanitario para garantizar la mejor vía de atención para cada bebé. Existen varios métodos para administrar CPAP en la sala de partos. La exploración de la mejor solución para aplicar CPAP, garantizar el contacto físico y los mimos en la sala de partos y utilizar la LISA precoz en este entorno debería proporcionar el resultado óptimo para el bebé, los padres y el personal sanitario.
[1] Madar, John, et al. «European Resuscitation Council Guidelines 2021: Newborn resuscitation and support of transition of infants at birth.» Resuscitation 161 (2021): 291-326.
[2] Gleason, Christine A., and Sandra E. Juul. Avery’s diseases of the newborn e-book. Elsevier Health Sciences, 2017.
[3] Martherus, Tessa, et al. «Supporting breathing of preterm infants at birth: a narrative review.» Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition 104.1 (2019): F102-F107.
[4] Avery, Mary Ellen, et al. «Is chronic lung disease in low birth weight infants preventable? A survey of eight centers.» Pediatrics 79.1 (1987): 26-30.
[5] Royal College of Paediatrics and Child Health, National Neonatal Audit Programme Annual Report on 2021 data: https://www.rcpch.ac.uk/resources/national-neonatal-audit-programme-summary-report-2021-data [website accessed 25 April 2023]
[6] Thekkeveedu, Renjithkumar Kalikkot, Milenka Cuevas Guaman, and Binoy Shivanna. «Bronchopulmonary dysplasia: a review of pathogenesis and pathophysiology.» Respiratory medicine 132 (2017): 170-177.
[7] Subramaniam, Prema, Jacqueline J. Ho, and Peter G. Davis. «Prophylactic or very early initiation of continuous positive airway pressure (CPAP) for preterm infants.» Cochrane Database of Systematic Reviews 10 (2021).
[8] Foglia, Elizabeth E., Erik A. Jensen, and Haresh Kirpalani. «Delivery room interventions to prevent bronchopulmonary dysplasia in extremely preterm infants.» Journal of Perinatology 37.11 (2017): 1171-1179.
[9] Morley, Colin J., et al. «Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants.» New England Journal of Medicine 358.7 (2008): 700-708.
[10] SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. «Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants.» New England Journal of Medicine 362.21 (2010): 1970-1979.
[11] Dunn, Michael S., et al. «Randomized trial comparing 3 approaches to the initial respiratory management of preterm neonates.» Pediatrics 128.5 (2011)
[12] Sweet, David G et al. “European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome: 2022 Update.” Neonatology vol. 120,1 (2023): 3-23.
[13] Linnér, Agnes, et al. «Immediate skin‐to‐skin contact may have beneficial effects on the cardiorespiratory stabilisation in very preterm infants.» Acta Paediatrica 111.8 (2022): 1507-1514.
[14] Herting, Egbert, Christoph Härtel, and Wolfgang Göpel. «Less invasive surfactant administration: best practices and unanswered questions.» Current opinion in pediatrics 32.2 (2020): 228.
[15] Dargaville, Peter A., et al. «Effect of minimally invasive surfactant therapy vs sham treatment on death or bronchopulmonary dysplasia in preterm infants with respiratory distress syndrome: the OPTIMIST-A randomized clinical trial.» Jama 326.24 (2021): 2478-2487.
[16] Abdel-Latif, Mohamed E., et al. «Surfactant therapy via thin catheter in preterm infants with or at risk of respiratory distress syndrome.» Cochrane Database of Systematic Reviews 5 (2021).
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