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Tratamiento no farmacológico del delirio en pacientes críticos

El delirio es un trastorno frecuente y grave en pacientes críticos, caracterizado por cambios agudos en el estado mental que incluyen falta de atención, desorientación y alteración de los niveles de conciencia
Non Pharmacological Management of Delirium in Critically Ill Patients Spanish Armstrong Medical | Medical Device Manufacturer

Introducción

El delirio es un trastorno frecuente y grave en pacientes críticos, caracterizado por cambios agudos en el estado mental que incluyen falta de atención, desorientación y alteración de los niveles de conciencia (1). La prevalencia oscila entre el 20 % y el 81% (2-5). A pesar de la escasa evidencia sobre su eficacia, a menudo se utilizan intervenciones farmacológicas para tratar el delirio. Los enfoques no farmacológicos desempeñan un papel crucial en el cuidado de estos pacientes, por lo que analizaremos esta opción más a fondo en esta entrada del blog.  

Entender el delirio en pacientes críticos

El delirio en pacientes críticos es un trastorno multifactorial que puede estar causado por una combinación de factores, tales como afecciones médicas subyacentes, medicación, privación del sueño, sobrecarga sensorial y factores ambientales (6). Por ello, es esencial reconocer y abordar estos factores contribuyentes para gestionar eficazmente el delirio y mejorar los resultados de los pacientes. El delirio también se asocia a resultados negativos, como mayor mortalidad, deterioro cognitivo y funcional, mayor estancia en la UCI y en el hospital, mayor duración de la ventilación mecánica, menor calidad de vida y mayores costes sanitarios (7-9). 

La importancia del tratamiento no farmacológico

Las intervenciones no farmacológicas son esenciales en el tratamiento del delirio, ya que abordan las causas subyacentes y los factores de riesgo. Estas intervenciones pueden ayudar a reducir la incidencia y la duración del delirio, mejorar la comodidad y la seguridad del paciente y favorecer la recuperación general.  

Directrices actualizadas

La guía de práctica clínica sobre prevención y manejo del dolor, agitación, delirio, inmovilidad y sueño (PADIS) de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) de 2018 (10) proporciona recomendaciones para los pacientes en estado crítico con el fin de mejorar los resultados de los pacientes: 

Tratamiento del dolor: Se recomienda utilizar una herramienta validada de evaluación del dolor y analgesia multimodal para tratar el dolor en pacientes críticos.  

Manejo de la agitación/sedación: Se recomiendan protocolos de sedación y sedación dirigida para garantizar la comodidad del paciente al tiempo que se minimizan los efectos adversos relacionados con la sedación. Esto puede conseguirse controlando la profundidad de la sedación con herramientas como el RASS y procurando una sedación ligera siempre que sea posible (11).  

Manejo del delirio: Se recomiendan intervenciones no farmacológicas, como la movilización precoz, la orientación y la promoción del sueño, junto con una evaluación periódica mediante herramientas validadas. 

Inmovilización: Se recomienda priorizar la movilización precoz y la fisioterapia para prevenir la debilidad muscular, el deterioro funcional y otras complicaciones. 

Gestión del sueño: Se recomiendan estrategias para promover un entorno de sueño reparador en la UCI, como minimizar el ruido y la luz, mantener un ciclo de sueño-vigilia coherente y abordar los factores que contribuyen a la interrupción del sueño.  

La práctica habitual consiste en actualizar estas directrices cada 5 años o cuando aparecen nuevos datos importantes, por lo que es probable que se publique una versión revisada de forma inminente. 

Prácticas progresivas y beneficios actuales

  1. Movilización temprana: Fomentar la movilización temprana y la actividad física en pacientes críticos puede ayudar a prevenir la debilidad muscular, mejorar la circulación y promover el bienestar general. Teniendo en cuenta la seguridad y la estabilidad hemodinámica del paciente, deben iniciarse planes de movilización individualizados, que pueden ser beneficiosos para reducir el riesgo de delirio (12).

     

  2. Optimización del sueño: Un sueño adecuado es crucial para la recuperación de los pacientes críticos. La creación de un entorno de descanso mediante el uso de un protocolo de sueño que minimice el ruido y las interrupciones y promueva las técnicas de relajación, puede ayudar a mejorar la calidad del sueño y reducir el riesgo de delirio (13).

     

  3. Orientación y tranquilidad: Proporcionar orientación frecuente sobre la hora, el lugar y la persona puede ayudar a reducir la confusión y la desorientación en los pacientes delirantes y se asocia a una menor aparición de delirios (14).

     

  4. Estimulación cognitiva: Involucrar a los pacientes en actividades cognitivas como rompecabezas, juegos y conversación se asocia con una menor incidencia y duración del delirio y una mejor funcionalidad al alta (15).

     

  5. Minimización de la sedación: El uso de un protocolo dirigido a la sedación ligera puede ayudar a reducir los días de UCI, hospitalización y ventilación mecánica, así como a mejorar la mortalidad (16).

     

  6. Gestión sensorial: Minimizar la sobrecarga sensorial reduciendo el ruido, la luz y otros estímulos en la UCI puede ayudar a crear un entorno tranquilizador para los pacientes con episodios de delirio. El uso de tapones para los oídos, antifaces y otras ayudas sensoriales mejora el sueño y reduce la aparición de delirios (17).

     

  7. Involucración familiar: Implicar a los familiares en el cuidado de los pacientes delirantes puede proporcionarles apoyo emocional, favorecer la comunicación y mejorar los resultados del paciente. Las visitas familiares, las llamadas telefónicas y la participación en la toma de decisiones pueden ayudar a reducir la ansiedad y la duración del ingreso. (18).

    La combinación de algunos de estos elementos ha demostrado tener múltiples beneficios para los pacientes de la UCI en cuanto a la reducción de los días de ventilación, el uso de sujeciones físicas, el reingreso en la UCI, el delirio y la probabilidad de ser dados de alta a centros de convalecencia (19-21). 

Otras posibles prácticas que requieren más estudios

La musicoterapia ha demostrado beneficios en la reducción del dolor, el tratamiento del delirio y el bienestar psicológico (22). En los diarios de la UCI, existen pruebas contradictorias: un metaanálisis de 2019 muestra una reducción de la ansiedad y la depresión, pero ningún impacto sobre el TEPT, lo que subraya la necesidad de ensayos más amplios (23, 24). Aunque la realidad virtual y aumentada en la UCI resulta prometedora para el tratamiento del delirio, los estudios actuales se basan principalmente en casos. Los resultados iniciales sugieren viabilidad, beneficios para la formación del personal y reducción del estrés (25). Una revisión del alcance realizada por el equipo de Tim Walsh en Edimburgo puso de relieve una relación entre los niveles más altos de resiliencia en los supervivientes de la UCI y la disminución de la depresión, la ansiedad y el dolor, por lo que el fomento de la resiliencia puede ofrecer una nueva y prometedora área de investigación (26). Asimismo, se recomiendan otras estrategias como el apoyo de organizaciones (ICUsteps, por ejemplo) y métodos alternativos como las respiraciones profundas y el mindfulness.

  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th edn). APA, 2013.

  2. Mehta S, Cook D, Devlin JW, Skrobik Y, Meade M, Fergusson D, et al. Prevalence, risk factors, and outcomes of delirium in mechanically ventilated adults. Crit Care Med 2015 Mar;43(3):557-566.

  3. Giraud K, Vuylsteke A. Point-prevalence of delirium in intensive care units. Anaesthesia 2014 Apr;69(4):394.

  4. Page VJ, Navarange S, Gama S, McAuley DF. Routine delirium monitoring in a UK critical care unit. Crit Care 2009;13(1):R16.

  5. Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell FE Jr, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004 Apr 14;291(14):1753-1762

  6. Zaal IJ, Devlin JW, Peelen LM, Slooter AJ. A systematic review of risk factors for delirium in the ICU. Crit Care Med 2015 Jan;43(1):40-47.

  7. Salluh JI, Wang H, Schneider EB, Nagaraja N, Yenokyan G, Damluji A, et al. Outcome of delirium in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2015 Jun 3;350:h2538.

  8. van Rompaey B, Schuurmans MJ, Shortridge-Baggett LM, Truijen S, Elseviers M, Bossaert L. Long term outcome after delirium in the intensive care unit. J Clin Nurs 2009 Dec;18(23):3349-3357

  9. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, Morandi A, Thompson JL, Pun BT, et al. Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med 2013 Oct 3;369(14):1306-1316.

  10. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873. doi:10.1097/CCM.0000000000003299

  11. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O’Neal PV, Keane KA, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Nov 15;166(10):1338-1344.

  12. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009 May 30;373(9678):1874-1882.

  13. Kamdar BB, King LM, Collop NA, Sakamuri S, Colantuoni E, Neufeld KJ, et al. The effect of a quality improvement intervention on perceived sleep quality and cognition in a medical ICU. Crit Care Med 2013 Mar;41(3):800-809

  14. Colombo R, Corona A, Praga F, Minari C, Giannotti C, Castelli A, et al. A reorientation strategy for reducing delirium in the critically ill. Results of an interventional study. Minerva Anestesiol 2012 Sep;78(9):1026-1033.

  15. Alvarez EA, Garrido MA, Tobar EA, Prieto SA, Vergara SO, Briceno CD, et al. Occupational therapy for delirium management in elderly patients without mechanical ventilation in an intensive care unit: A pilot randomized clinical trial. J Crit Care 2017 Feb;37:85-90.

  16. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008 Jan 12;371(9607):126-134.

  17. Van Rompaey B, Elseviers MM, Van Drom W, Fromont V, Jorens PG. The effect of earplugs during the night on the onset of delirium and sleep perception: a randomized controlled trial in intensive care patients. Crit Care 2012;16(3):R73.

  18. Nassar Junior AP, Besen BAMP, Robinson CC, Falavigna M, Teixeira C, Rosa RG. Flexible Versus Restrictive Visiting Policies in ICUs: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2018;46(7):1175-1180. doi:10.1097/CCM.0000000000003155

  19. Barnes-Daly MA, Phillips G, Ely EW. Improving hospital survival and reducing brain dysfunction at seven California community hospitals: implementing PAD guidelines via the ABCDEF bundle in 6,064 patients. Crit Care Med. 2017;45(2):171-178.

  20. Barnes-Daly MA, Pun BT, Harmon LA, et al. Improving health care for critically ill patients using an evidence-based collaborative approach to ABCDEF bundle dissemination and implementation. Worldviews Evid Based Nurs. 2018 Jun;15(3):206-216.

  21. Pun BT, Balas MC, Barnes-Daly MA, et al. Caring for critically ill patients with the ABCDEF bundle: results of the ICU Liberation Collaborative in over 15,000 adults. Crit Care Med. 2019 Jan;47(1)3-14

  22. Umbrello M, Sorrenti T, Mistraletti G, Formenti P, Chiumello D, Terzoni S. Music therapy reduces stress and anxiety in critically ill patients: a systematic review of randomized clinical trials. Minerva Anestesiol. 2019;85(8):886-898. doi:10.23736/S0375-9393.19.13526-2
  23. Ullman AJ, Aitken LM, Rattray J, et al. Intensive care diaries to promote recovery for patients and families after critical illness: A Cochrane Systematic Review. Int J Nurs Stud. 2015;52(7):1243-1253. doi:10.1016/j.ijnurstu.2015.03.020

  24. Barreto BB, Luz M, Rios MNO, Lopes AA, Gusmao-Flores D. The impact of intensive care unit diaries on patients’ and relatives’ outcomes: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2019;23(1):411. Published 2019 Dec 16. doi:10.1186/s13054-019-2678-0

  25. Kanschik D, Bruno RR, Wolff G, Kelm M, Jung C. Virtual and augmented reality in intensive care medicine: a systematic review. Ann Intensive Care. 2023;13(1):81. Published 2023 Sep 11. doi:10.1186/s13613-023-01176-z

  26. Pauley E, Walsh TS. Resilience in survivors of critical illness: A scoping review of the published literature in relation to definitions, prevalence, and relationship to clinical outcomes. J Intensive Care Soc. 2022;23(3):345-358. doi:10.1177/17511437211034701
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Dra. Leona Bannon (She/Her)

Enfermera general registrada, licenciada en Ciencias de la Salud con honores y doctorado, profesora adjunta de enfermería general en Dublin City University

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