Exploración del papel de la OAF y la CPAP en el tratamiento de la neumonía
Introducción
El National Institute for Health Care Excellence (NICE) define la neumonía como una infección del tejido pulmonar por la que los alvéolos pulmonares se llenan de microorganismos, líquido y células inflamatorias que alteran la función pulmonar. La causa de la enfermedad puede ser una infección bacteriana o vírica, o contraerse de alguien que la padezca o por otra infección, como la gripe o el coronavirus. Puede deberse a la entrada de algo en los pulmones, como agua o alimentos, lo que se conoce como neumonía por aspiración.
Diagnóstico
El diagnóstico de la neumonía se basa en la identificación de los signos y síntomas de una infección aguda de las vías respiratorias inferiores y puede confirmarse mediante una radiografía. La neumonía se clasifica La neumonía adquirida en la comunidad (NAC), cuando la infección se adquiere fuera del hospital, y neumonía adquirida en el hospital (NAH), que se desarrolla 48 horas o más después del ingreso hospitalario. Dependiendo de las causas microbianas y de los factores del paciente, el tratamiento puede variar.
En el Reino Unido, la neumonía afecta cada año a unos 8 de cada 1000 adultos. Es más frecuente en otoño e invierno. La neumonía puede afectar a personas de cualquier edad, aunque es más frecuente, y puede resultar más grave, en determinados grupos de personas, como en niños o ancianos. Los pacientes pertenecientes a estos grupos tienen más probabilidades de necesitar tratamiento hospitalario si desarrollan una neumonía. Las infecciones respiratorias intrahospitalarias, incluida la neumonía intrahospitalaria (HAP, por sus siglas en inglés) no relacionada con la intubación, afectan al 1,5 % de los pacientes hospitalizados en Inglaterra. La afección prolonga la estancia en el hospital unos 8 días y posee una tasa de mortalidad que oscila entre el 30 % y el 70 %. En todo el país existen disparidades en la gestión clínica y los resultados.
Las modalidades de asistencia respiratoria como la oxigenoterapia de alto flujo (OAF) y la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) han demostrado mejorar los resultados de los pacientes en el tratamiento de la neumonía. Los estudios han demostrado que estas modalidades mejoran la oxigenación, reducen la dificultad respiratoria y evitan potencialmente la necesidad de ventilación mecánica invasiva, reduciendo así las complicaciones y acortando las estancias hospitalarias (Crimi et al., 2020; Frat et al., 2015). Al proporcionar una asistencia respiratoria adaptada, la OAF y la CPAP contribuyen a individualizar la atención al paciente y a mejorar la eficacia del tratamiento, lo que se traduce en mejores resultados en el tratamiento de la neumonía.
Estrategias de gestión
Las primeras normativas de la BTS (Lim et al, 2015) para el manejo hospitalario de la neumonía abordan principalmente la NAC y esbozan estrategias clave para optimizar la atención al paciente. Sin embargo, estas estrategias también tienen implicaciones para la gestión de la HAP, aunque con algunas diferencias de enfoque debido a la naturaleza distinta de la HAP.
Ante todo, todos los pacientes con neumonía, ya sea adquirida en la comunidad o en el hospital, deben recibir una oxigenoterapia adecuada, a la vez que se supervisa la saturación de oxígeno y la concentración de oxígeno inspirado. El objetivo sigue siendo el mismo: mantener la tensión arterial de oxígeno (PaO2) igual o por encima de 8 kPa y la saturación de oxígeno (SpO2) entre el 94 % y el 98 %. Este método garantiza una oxigenación adecuada tanto en los pacientes con NAC como con HAP, aunque esta última puede tener complicaciones, como una mayor resistencia a los antibióticos y comorbilidades.
Además, las técnicas de desobstrucción de las vías respiratorias deben tenerse en cuenta en todos los pacientes con neumonía, en particular en los que presentan acumulación de esputo y dificultad para expectorar, independientemente de que la neumonía sea adquirida en la comunidad o en el hospital. Esto resulta aún más pertinente en los casos de HAP, en los que los pacientes pueden tener afecciones pulmonares preexistentes o sistemas inmunitarios debilitados, lo que aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias.
Para casos más graves de neumonía, la ventilación no invasiva y la presión positiva continua en las vías respiratorias suelen no recomendarse como tratamientos prioritarios en caso de insuficiencia respiratoria causada por NAC. No obstante, la neumonía adquirida en el hospital puede ser objeto de consideraciones similares, aunque la decisión de iniciar un tratamiento no invasivo debe tomarse con cautela y tras consultar a los especialistas en cuidados intensivos. Tanto en la NAC como en la HAP, si se estima necesario un tratamiento de soporte no invasivo, éste sólo debe realizarse en un entorno de cuidados intensivos dotado de acceso inmediato a personal experto que permita una transición rápida a la ventilación invasiva si fuera necesario.
Oxigenoterapia de alto flujo
Se han publicado numerosos estudios en los que se compara la eficacia de la oxigenoterapia convencional con la OAF y, desde la pandemia de COVID-19, se observa un aumento del uso de la OAF a escala mundial. El tratamiento con OAF en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica de intensidad moderada a grave es un método prometedor para mejorar los niveles de oxígeno y reducir la necesidad de intubación y asistencia respiratoria intensificada, en comparación con la oxigenoterapia convencional (Crimi et al., 20).
Por lo general, la OAF se utiliza en pacientes que respiran por sí mismos y necesitan oxígeno a flujos más elevados. Este tratamiento, que se administra a través de una cánula nasal, suministra gases calentados y humidificados a velocidades de hasta 80 litros por minuto y concentraciones de oxígeno que oscilan entre el 21 % y el 100 %. Cabe destacar que los estudios han demostrado que el OAF no solo mejora los niveles de comodidad, sino que también alivia la gravedad y reduce la frecuencia respiratoria (Frat et al, 2015). Además, el OAF ayuda a la depuración mucociliar, disminuye la demanda respiratoria, aumenta la oxigenación y aumenta la ventilación alveolar al reducir el espacio muerto anatómico. Gracias a la reducción del esfuerzo respiratorio y el tratamiento de la oxigenación, la OAF podría evitar el ingreso en la UCI y la ventilación mecánica invasiva.
Una de las ventajas significativas de la OAF en el tratamiento de la neumonía es su capacidad para administrar concentraciones de FiO2 más altas de forma eficaz, mejorando así la oxigenación y aliviando la hipoxemia. Esto resulta decisivo, pues la hipoxemia es una complicación frecuente de la neumonía y una de las principales causas de mortalidad. La OAF puede proporcionar niveles de FiO2 que oscilan entre 0,21 y 1,0, lo que permite una regulación precisa que satisfaga las necesidades de cada paciente sin las complicaciones asociadas a las mascarillas tradicionales o a los procedimientos invasivos.
Pasar a CPAP
Otra opción es pasar al tratamiento con CPAP si la saturación de oxígeno del paciente no mejora con la OAF. La CPAP, a diferencia de la OAF, administra un nivel fijo de presión positiva mientras el paciente inspira y espira. No actúa como ventilador, sino que ayuda a ferulizar las vías respiratorias para mantener un patrón respiratorio natural. De este modo, recluta los alvéolos colapsados y amplía la superficie de intercambio gaseoso, lo que facilita la respiración del paciente y mejora la oxigenación.
Conclusión
En resumen, la OAF y la CPAP son complementos muy útiles para el tratamiento de la neumonía, ya que ofrecen una terapia respiratoria no invasiva con los beneficios de una mejor oxigenación, una disminución del esfuerzo respiratorio y la posibilidad de evitar la ventilación mecánica invasiva. Ahora bien, es fundamental una cuidadosa supervisión, valoración y selección de los pacientes para obtener unos resultados óptimos y minimizar las complicaciones. En el futuro se necesitarán investigaciones y ensayos clínicos para esclarecer las funciones y la eficacia de estas modalidades respiratorias avanzadas en el tratamiento de la neumonía.
Crimi, C. et al (2022). High-flow nasal oxygen versus conventional oxygen therapy in patients with COVID-19 pneumonia and mild hypoxaemia: a randomised controlled trial. Thorax, 78. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2022-218806
Frat, J.-P. et al (2015). High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. New England Journal of Medicine, 372(23), 2185–2196. https://doi.org/10.1056/nejmoa1503326
Lim, W. S., Smith, D. L., Wise, M. P., & Welham, S. A. (2015). British Thoracic Society community acquired pneumonia guideline and the NICE pneumonia guideline: how they fit together. Thorax, 70(7), 698–700. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2015-206881
NHS England. (2022). RightCare Community- acquired Pneumonia Toolkit. https://www.england.nhs.uk/rightcare/wp-content/uploads/sites/40/2022/09/RightCare-Pneumonia-toolkit.pdf
NHS Inform. (2022, December 7). Pneumonia. www.nhsinform.scot. https://www.nhsinform.scot/illnesses-and-conditions/lungs-and-airways/pneumonia/
NICE. (2014, December 3). Introduction | Pneumonia in adults: diagnosis and management | Guidance | NICE. Nice.org.uk; NICE. https://www.nice.org.uk/guidance/CG191/chapter/introduction
NICE guideline. (2023, October 31). Recommendations | Suspected acute respiratory infection in over 16s: assessment at first presentation and initial management | Guidance | NICE. Www.nice.org.uk. https://www.nice.org.uk/guidance/ng237/chapter/Recommendations
Conozca al autor - Abby Lennon
Enfermera y asesora clínica, RN
Ella trabaja junto con el equipo de formación clínica para ofrecer apoyo y formación a los profesionales sanitarios utilizando ella conocimientos y experiencia como enfermera diplomada que ha trabajado en salas de neumología y unidades de cuidados intensivos durante los últimos ocho años.
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Enfermera y asesora clínica, RN
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