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El método correcto: la elección de interfaces de paciente para una ventilación no invasiva eficaz

La ventilación no invasiva (VMNI) y la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés) son terapias muy utilizadas y tratamientos eficaces para las personas con insuficiencia respiratoria, apnea del sueño o edema pulmonar cardiogénico
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La ventilación no invasiva (VMNI) y la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés) son terapias muy utilizadas y tratamientos eficaces para las personas con insuficiencia respiratoria, apnea del sueño o edema pulmonar cardiogénico. El ventilador, el controlador de flujo, la interfaz y el modo o ajuste son aspectos esenciales para la administración eficaz de la terapia no invasiva.

En el entorno de los cuidados intensivos para adultos, se dispone de varias interfaces de VMNI, como mascarillas nasales, mascarillas oronasales, boquillas, mascarillas faciales totales y cascos. En los primeros estudios se observó que la intolerancia a la terapia debida a la interfaz de la mascarilla podía conducir al fracaso del tratamiento.1 Los problemas habituales relacionados con las interfaces de la VMNI son las llagas y heridas por presión en la piel (sobre todo en el puente de la nariz), la claustrofobia y la incomodidad general de la mascarilla.2

A la hora de seleccionar la mejor interfaz, el clínico debe tener en cuenta diversos factores, como la tolerancia del paciente, el deterioro de la piel facial, la administración de la medicación y la disponibilidad del dispositivo. El principal objetivo clínico del uso de la VMNI es minimizar la necesidad de intubación, la ventilación mecánica invasiva y los efectos adversos asociados. 3

Dos interfaces comunes son las máscaras oronasales y los cascos, cada uno con su propio conjunto de ventajas y consideraciones. En este blog, exploraremos las diferencias entre la administración de la VMNI mediante una mascarilla oronasal o mediante un casco en el contexto de adultos enfermos.

Illustration of two patients wearing a NIV mask and a Helmet

Mascarillas oronasales

En los entornos clínicos de toda Europa, las mascarillas faciales destacan como la interfaz predominante para las terapias no invasivas. 4 Existen datos considerables que avalan la eficacia clínica de las mascarillas oronasales y faciales totales.5,6

Tradicionalmente, las máscaras faciales, tanto oronasales como faciales completas, son las más utilizadas. La elección entre los distintos tipos de mascarilla se basa en la comodidad del paciente, la anatomía de la cara del paciente y la disponibilidad del equipo. Se ha demostrado que la VMNI con mascarilla facial mejora eficazmente la oxigenación y reduce la demanda inspiratoria. Cubre tanto la nariz como la boca, creando un cierre hermético para garantizar que el aire a presión se suministre eficazmente.7 Las mascarillas oronasales están disponibles en muchos tamaños y modelos y requieren una medición precisa para adaptarse a la anatomía de la cara del paciente.

La Sociedad Británica del Tórax o British Thoracic Society recomienda que se utilice una mascarilla facial completa, especialmente para los pacientes que respiran por la boca, que se disponga de una amplia gama de mascarillas y tamaños, y que el personal que participe en la administración de la VMNI tenga formación y experiencia en su uso. 8 Disponer de una gama de mascarillas también es útil cuando se produce un deterioro en la salud de la piel. Las heridas faciales por presión de las mascarillas de CPAP aparecen en entre el 10% y el 33% de los usuarios de CPAP, siendo las heridas en el puente nasal el problema más frecuente (5-10%).9

Por otro lado, una mascarilla facial total amplía su cobertura para incluir la boca, la nariz y los ojos, y puede utilizarse para mitigar el deterioro de la piel o reducir el riesgo de daños cutáneos. Aunque pueden ofrecer una mayor comodidad durante tratamientos prolongados, su superioridad sobre las mascarillas oronasales no se ha demostrado definitivamente. 5 Dado que en general se toleran mejor, las mascarillas faciales totales podrían servir de alternativa en los casos en que la intolerancia a la mascarilla sea la causa principal del fracaso de la VMNI.

Sin embargo, las mascarillas oronasales presentan ciertos inconvenientes, como la falta de protección frente a los vómitos, las posibles lesiones de la piel nasal, la congestión nasal, la sequedad de boca, la irritación ocular, las dificultades para hablar y el riesgo de inducir claustrofobia.1

Puntos clave que tener en cuenta:

Comodidad y familiaridad: Las mascarillas oronasales resultan familiares a muchos clínicos y suelen ser la primera opción para el tratamiento con CPAP o VMNI. Están disponibles en varios estilos y tamaños, lo que permite a los usuarios encontrar la mejor opción para el paciente.

Prestaciones específicas: Las mascarillas oronasales dirigen el aire a presión con gran precisión a la nariz y la boca.

Eficaz para quienes respiran por la boca: Las personas que respiran por la boca pueden recurrir a las mascarillas oronasales, ya que cubren tanto la nariz como la boca.

Posibles molestias: Algunos usuarios pueden experimentar molestias, irritación o llagas por la presión en la zona de la nariz y la boca debido al contacto de la mascarilla con la piel.

Riesgo de fuga de aire: Conseguir un cierre hermético correcto con una mascarilla oronasal puede ser un verdadero reto, y pueden darse fugas de aire si la mascarilla no se ha medido de forma adecuada para ajustarse a la cara del paciente.

Casco de VMNI:

El uso de la VMNI con casco experimentó un resurgimiento en medio de la pandemia de COVID-19, impulsado principalmente por la preocupación por la seguridad de los profesionales sanitarios. Se propuso que los cascos con un cojín inflable para el cuello presentan el menor riesgo de dispersión de gotas de aerosol. Tanto el casco como la mascarilla contribuyen a reducir el trabajo respiratorio, lo que mitiga eficazmente la transmisión mediante aerosol y minimizando la contaminación del aire de la sala.7

Además, la CPAP con casco ha demostrado su eficacia para mejorar la hipoxemia y disminuir la incidencia de intubación en casos de insuficiencia respiratoria hipóxica aguda. Cuando está equipada con filtros antivíricos, la interfaz del casco resulta ser una opción más fiable y segura para el personal sanitario, lo que aumenta la seguridad durante la prestación de cuidados.10

En junio de 2022, una revisión realizada por el NHS England y el National Infection Prevention and Control propuso eliminar la VMNI de la lista actual de procedimientos generadores de aerosoles, PGA, del Reino Unido, ya que siete estudios indican sistemáticamente que la VMNI no está relacionada con una elevada generación de aerosoles, y las concentraciones son inferiores a las de la respiración habitual.11

El casco es una capucha transparente con un cuello blando que entra en contacto con el cuerpo a la altura del cuello y/o los hombros, pero no con la cara del paciente. El tamaño de la interfaz viene determinado por la circunferencia del cuello del paciente. El casco tiene un volumen de unos 18 L y se comporta como una cámara de mezcla semicerrada con su propia «ventilación de casco». Como tal, parte del gas exhalado por el paciente no se elimina del casco y se mezcla con el gas procedente de la rama inspiratoria del circuito. 12

La interfaz del casco no ejerce presión en la cara, sino en el cuello y debajo de los brazos (donde se utilizan correas para estabilizar el casco) y estas zonas deben vigilarse para detectar cualquier problema de integridad de la piel. Aunque puede haber diferencias en la práctica con respecto a la humidificación durante la VMNI, la humidificación mejora el confort y puede tener un impacto positivo en la tolerancia de la terapia.

Puntos clave para tener en cuenta:

  • Reducción del contacto facial: A diferencia de las mascarillas oronasales, los cascos minimizan el contacto directo con la cara, reduciendo el riesgo de irritación cutánea y heridas por presión.
  • Libertad de circulación: Los cascos proporcionan una mayor libertad de movimientos, permitiendo a los usuarios cambiar de posición para dormir sin comprometer el sellado.
  • Claustrofobia reducida: Los cascos ofrecen una experiencia más abierta y menos confinada que las máscaras.
  • Acceso a la atención sanitaria: Permite a los profesionales sanitarios acceder a la cabeza del paciente sin quitarse el casco.
  • Sello efectivo: Los cascos suelen proporcionar un sellado más seguro, reduciendo la probabilidad de fugas de aire en comparación con las mascarillas oronasales.
  • Pueden utilizarse niveles de PEEP más elevados cuyas fugas o posibilidad de irritación ocular son mínimas: No es frecuente alcanzar niveles de PEEP superiores a 5-8 cmH2O durante la VMNI con mascarilla facial, mientras que con un casco se alcanzan fácilmente niveles de 12-15 cmH2O.6
  • Menos propicio a la respiración bucal: Mientras que las mascarillas oronasales sirven tanto para los que respiran por la nariz como por la boca, los cascos pueden ser menos adecuados para las personas que respiran sobre todo por la boca.

Sin embargo, el uso del casco puede no ser adecuado para todos los casos. El ruido del dispositivo CPAP, la posible dispersión del aire y el volumen del casco pueden suponer un problema para algunos pacientes. Además, garantizar un sellado hermético alrededor de la zona del cuello puede resultar más complicado que el ajuste preciso de una mascarilla oronasal.

Elegir la combinación adecuada

La decisión entre una mascarilla oronasal y un casco para administrar la VMNI o la CPAP depende de varios factores. La comodidad del paciente, los requisitos médicos, la facilidad de uso y la capacidad del paciente para tolerar el dispositivo desempeñan un papel fundamental a la hora de determinar el método más adecuado.

En última instancia, la eficacia de las terapias no invasivas reside en su uso sistemático. Ya sea a través de una mascarilla oronasal o de un casco, el objetivo de los profesionales sanitarios es optimizar la oxigenación y la asistencia respiratoria, adaptando el enfoque para satisfacer las necesidades específicas y la comodidad de cada paciente.

Aunque ambos métodos, máscara oronasal y CPAP con casco, ofrecen ventajas y consideraciones distintas, la elección entre ellos debe dar prioridad a la comodidad y el cumplimiento del paciente, garantizando la administración ininterrumpida de terapias no invasivas para mejorar los resultados respiratorios.

  1. Piraino, T. (2021). Noninvasive Respiratory Support. Respiratory Care, 66(7), pp.1128–1135. doi:https://doi.org/10.4187/respcare.09247. Noninvasive Respiratory Support – PubMed (nih.gov)
  2. Bachour, A., Avellan-Hietanen, H., Palotie, T. and Virkkula, P. (2019). Practical Aspects of Interface Application in CPAP Treatment. Canadian Respiratory Journal, [online] 2019, pp.1–8. doi:https://doi.org/10.1155/2019/7215258. Practical Aspects of Interface Application in CPAP Treatment – PMC (nih.gov)
  3. Antro, C. et al . (2005). Non-invasive ventilation as a first-line treatment for acute respiratory failure: ‘real life’ experience in the emergency department. Emergency Medicine Journal, 22(11), pp.772–777. doi:https://doi.org/10.1136/emj.2004.018309. Non-invasive ventilation as a first-line treatment for acute respiratory failure: «real life» experience in the emergency department – PubMed (nih.gov)
  4. Crimi, C. et al (2010). A European survey of noninvasive ventilation practices. European Respiratory Journal, 36(2), pp.362–369. doi:https://doi.org/10.1183/09031936.00123509. A European survey of noninvasive ventilation practices | European Respiratory Society (ersjournals.com)
  5. Hess, D.R. (2013). Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure. Respiratory Care, 58(6), pp.950–972. doi:https://doi.org/10.4187/respcare.02319.Noninvasive ventilation for acute respiratory failure – PubMed (nih.gov)
  6. Chacur, F.H. et al (2011). The Total Face Mask Is More Comfortable than the Oronasal Mask in Noninvasive Ventilation but Is Not Associated with Improved Outcome. Respiration, 82(5), pp.426–430. doi:https://doi.org/10.1159/000324441. The total face mask is more comfortable than the oronasal mask in noninvasive ventilation but is not associated with improved outcome – PubMed (nih.gov)
  7. Rosà, T. et al (2022). Non-invasive ventilation for acute hypoxemic respiratory failure, including COVID-19. Journal of Intensive Medicine, [online] 3(1). doi:https://doi.org/10.1016/j.jointm.2022.08.006. Non-invasive ventilation for acute hypoxemic respiratory failure, including COVID-19 – ScienceDirect
  8. Davidson, A.C. et al (2016). BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults. Thorax, [online] 71(Suppl 2), pp.ii1–ii35. doi:https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2015-208209.BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults (bmj.com)
  9. Gefen, A. et al (2020). Device-related pressure ulcers: SECURE prevention. Journal of Wound Care, [online] 29(Sup2a), pp.S1–S52. doi:https://doi.org/10.12968/jowc.2020.29.sup2a.s1.Device-related pressure ulcers: SECURE prevention | Journal of Wound Care (magonlinelibrary.com)
  10. Deniz Çelik (2023). NIV: Noninvasive Ventilation via Different Face Masks/Helmets. Springer eBooks, 2, pp.119–123. doi:https://doi.org/10.1007/978-3-031-29673-4_14. NIV: Noninvasive Ventilation via Different Face Masks/Helmets | SpringerLink
  11. NHS England. Classification: Official Publication Approval Reference: C1632 a Rapid Review of Aerosol Generating Procedures (AGPs). 9 June 2022. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2022/04/C1632_rapid-review-of-aerosol-generating-procedures.pdf
  12. Chiumello, Davide, et al. “Noninvasive Positive Pressure Ventilation Delivered by Helmet vs. Standard Face Mask.” Intensive Care Medicine, vol. 29, no. 10, 1 Oct. 2003, pp. 1671–1679, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12802491/, https://doi.org/10.1007/s00134-003-1825-9
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Enfermera y asesora clínica, RN

Ella trabaja junto con el equipo de formación clínica para ofrecer apoyo y formación a los profesionales sanitarios utilizando ella conocimientos y experiencia como enfermera diplomada que ha trabajado en salas de neumología y unidades de cuidados intensivos durante los últimos ocho años.

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