Guía de The Critical Care Practitioner sobre el SDRA: rasgos y tratamiento
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El autor invitado de este mes es Jonathan Downham, también conocido como, The Critical Care Practitioner.
Jonathan es un profesional especializado en los cuidados intensivos avanzados de Birmingham, ya que lleva más de 25 años trabajando en este sector. Además, también es profesor asociado en la Universidad de Warwick (Inglaterra), donde imparte clases en su titulación de práctica avanzada. A Jonathan le apasiona ayudar a los demás a conocer y comprender el complejo campo de los cuidados críticos.
También tiene muchos recursos en línea para que otros los utilicen para su aprendizaje en: www.criticalcarepractitioner.co.uk
Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una afección pulmonar grave caracterizada por la rápida aparición de una inflamación generalizada en los pulmones. En concreto, es una afección potencialmente mortal que puede desarrollarse en respuesta a diversas lesiones o enfermedades. A continuación, exponemos un resumen detallado:
Características del SDRA:
1. Inicio rápido: el SDRA suele desarrollarse en la semana siguiente a la lesión o enfermedad desencadenante.
2.Hipoxemia: una de las características distintivas del SDRA es una disminución significativa de los niveles de oxígeno en sangre, lo que provoca dificultad para respirar y requiere oxígeno suplementario o ventilación mecánica.
3.Infiltraciones pulmonares bilaterales: las imágenes torácicas, como las radiografías o las tomografías computarizadas, mostrarán opacidades o «áreas blanquecinas» bilaterales (ambos pulmones) que no se explican totalmente por derrames, colapso lobar o nódulos.
Causas del SDRA:
1. Lesiones pulmonares directas:
- Neumonía
- Aspiración (inhalación de vómito u otras sustancias hacia los pulmones)
- Inhalación de sustancias nocivas (por ejemplo, humo o vapores químicos)
- Casi ahogamiento
2.Lesiones pulmonares indirectas:
- Sepsis (respuesta grave a una infección)
- Aspiración (inhalación de vómito u otras sustancias hacia los pulmones)
- Inhalación de sustancias nocivas (por ejemplo, humo o vapores químicos)
- Casi ahogamiento
Fisiopatología:
En el SDRA, los pequeños vasos sanguíneos de los pulmones se vuelven permeables, lo que permite que se acumule líquido en los alvéolos (sacos diminutos de aire). Este líquido impide que los pulmones se llenen de aire, lo que provoca una disminución del oxígeno en el torrente sanguíneo.
Síntomas del SDRA:
- Falta de aliento
- Respiración rápida
- Respiración dificultosa
- Piel o labios azulados (debido a los bajos niveles de oxígeno)
- Dolor o malestar en el pecho
- Confusión o somnolencia
Pronóstico:
El pronóstico de las personas con SDRA puede variar. Algunas personas se recuperan totalmente, mientras que otras pueden tener daños pulmonares duraderos. La gravedad de la enfermedad inicial, la causa del SDRA, cualquier enfermedad subyacente y la calidad de los cuidados recibidos pueden influir en el resultado. En los informes actuales, las tasas de mortalidad del SDRA oscilan entre el 30 % y el 50 %, pero esto puede variar según la población estudiada y la causa del SDRA.
Ventilación mecánica para el SDRA:
1. Objetivo: la ventilación mecánica se utiliza para apoyar o sustituir la función de los pulmones en pacientes que no pueden respirar adecuadamente por sí mismos. En el SDRA, los pulmones se llenan de líquido y células inflamatorias, lo que dificulta el paso del oxígeno al torrente sanguíneo. La ventilación mecánica ayuda a garantizar que el oxígeno adecuado llegue a los órganos y tejidos del cuerpo.
2. Ventilación con bajo volumen corriente: una de las estrategias clave para ventilar a los pacientes con SDRA es utilizar un volumen corriente bajo, normalmente en torno a 4-6 ml/kg del peso corporal previsto. Este enfoque ayuda a prevenir mayores lesiones pulmonares al evitar la sobredistensión de los alvéolos (sacos diminutos de aire de los pulmones).
3. Presión positiva al final de la espiración (PEEP): la PEEP es la presión que se mantiene en los pulmones al final de la espiración. En el SDRA, suelen utilizarse niveles más altos de PEEP para mantener abiertos los alvéolos, mejorar la oxigenación y reducir el riesgo de atelectasia (colapso de los alvéolos).
4. Objetivo de oxigenación: el objetivo es mantener una oxigenación adecuada al tiempo que se minimiza el daño potencial del ventilador. Esto implica a menudo aceptar niveles más bajos de oxígeno arterial que los que se tendrían como objetivo típico en pacientes sin SDRA.
5. Monitorización: los pacientes sometidos a ventilación mecánica se supervisan atentamente. Esto incluye análisis periódicos de gases en sangre para evaluar la oxigenación y la ventilación, así como radiografías de tórax y otras pruebas de imagen para evaluar el estado de los pulmones y la posición del tubo endotraqueal.
6.Posibles complicaciones: la ventilación mecánica no está exenta de riesgos. Las complicaciones potenciales incluyen la neumonía asociada al ventilador, el barotrauma (lesión debida a las altas presiones) y el volutrauma (lesión debida a los altos volúmenes). El objetivo es utilizar configuraciones que reduzcan al mínimo estos riesgos al tiempo que se proporciona una oxigenación adecuada.
7. Destete: a medida que mejora la función pulmonar del paciente, puede reducirse la intensidad de la ventilación mecánica. El proceso de transición de un paciente para la retirada de la ventilación mecánica se denomina «destete». Esto se hace gradualmente, asegurando que el paciente pueda respirar adecuadamente por sí mismo sin el apoyo del ventilador.
Posición prona en el SDRA:
Propósito: la posición prona consiste en colocar al paciente boca abajo. Esta posición puede mejorar la oxigenación en pacientes con SDRA al optimizar la distribución del aire y la sangre en los pulmones.
Mecanismos de beneficio:
1. Mejor ventilación-perfusión (V/Q): en el SDRA, las partes posteriores (espalda) de los pulmones suelen presentar más daños y acumulación de líquido. Cuando un paciente está en decúbito supino (boca arriba), estas zonas reciben más flujo sanguíneo, pero están mal ventiladas, lo que provoca un desajuste de V/Q. La posición prona redistribuye el flujo sanguíneo a las zonas mejor ventiladas del pulmón, lo que mejora la oxigenación.
2. Reclutamiento alveolar: la posición prona puede ayudar a abrir los alvéolos colapsados, aumentando el volumen pulmonar funcional.
3. Compresión pulmonar reducida: el peso del corazón puede comprimir los pulmones cuando el paciente está en decúbito supino. La posición prona reduce esta compresión, especialmente en las regiones pulmonares posteriores.
4. Mejor drenaje de las secreciones: la posición prona puede facilitar el drenaje de las secreciones de los pulmones.
Duración:
Los pacientes pueden permanecer en posición prona durante periodos prolongados, a menudo de 12 a 16 horas, seguidas de un periodo en decúbito supino.
La decisión sobre cuánto tiempo mantener a un paciente en posición prona y con qué frecuencia girarlo se basa en la respuesta de oxigenación del paciente y en otros factores clínicos.
Posibles complicaciones:
1. Úlceras por presión: los periodos prolongados en una misma posición pueden provocar úlceras o llagas por presión, especialmente en la cara y las prominencias óseas.
2. Desprendimiento de vías y tubos: durante el proceso de giro, existe el riesgo de desplazar o desprender equipos médicos como tubos endotraqueales, vías centrales o vías arteriales.
3. Edemas faciales: la posición prona prolongada puede provocar la acumulación de líquido en la cara.
4. Lesiones oculares: es necesario proteger los ojos para evitar lesiones o complicaciones relacionadas con la presión.
Evidencias:
Múltiples ensayos clínicos y estudios observacionales han demostrado que la posición prona puede mejorar la oxigenación en pacientes con SDRA. Algunos estudios también han demostrado un beneficio para la mortalidad en pacientes con SDRA grave.
Consideraciones:
No todos los pacientes con SDRA se benefician de la posición prona. La decisión de utilizar esta intervención se basa en la gravedad de la hipoxemia, la causa subyacente del SDRA y otros factores específicos del paciente. También es crucial tener en cuenta las posibles contraindicaciones, como la inestabilidad de la columna vertebral o una cirugía abdominal reciente.
Resumen
Durante la pandemia de la COVID, mejoramos nuestros conocimientos e incrementó la predisposición para pronar a los pacientes que tenían los pulmones en un estado muy similar a los que sufrían SDRA. Las pruebas parecen sugerir que esta técnica consigue una mejoría, pero también es importante recordar las otras intervenciones que podemos hacer para complementarlo. Según mi experiencia,
la ventilación pulmonar protectora también es crucial y relativamente fácil de realizar con los ventiladores actuales.
Por lo tanto, hay que tener en cuenta siempre los volúmenes corrientes y, si es necesario, pronar antes.
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